عدد اليوم
هدى الطنيجي (أبوظبي)
كشف خالد عتيق الظاهري، الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي «ضمان»، عن أن عدد الموافقات الطبية خلال عام 2023 بلغ ما يزيد على 20 مليوناً، مقارنة بعام 2022 والتي سجلنا خلالها 17.6 مليون طلب موافقة.
وذكر أنه يمكن تسليط الضوء على آلية التعامل المبتكرة مع هذه الموافقات، حيث نجحنا من خلال نظم أتمتة العمليات في تقديم الدعم لعملية الموافقة وتمكين مراجعتها بشكل أسرع وأكثر دقة، واستخدام النظم في دعم معالجة الطلبات إلكترونياً، وأسهم في تحقيق سرعة وكفاءة عالية في خدمة طلبات المتعاملين، وذلك بما ينسجم مع مستهدفات شركة ضمان، الرائدة في مجال التأمين الصحي على مستوى المنطقة، الرامية إلى تمكين مشتركي برامج ضمان من الاستفادة من محفظة خدمات واسعة ومتطورة من الحلول الرقمية.
وأشار خالد الظاهري في حواره مع «الاتحاد»، إلى أن شركة ضمان، بوصفها شركة وطنية رائدة، تتمتع ببنية تحتية متينة في مجال تكنولوجيا المعلومات، تسهم في عملية إدارة الموافقات، ضمن آلية عمل ذكية تتميز بالدقة والسرعة، إذ تصل كفاءة عملية إدارة الموافقات الطبية في ضمان إلى 96%، والتي تمثل نسبة المطالبات التي تتم مراجعتها والرد عليها خلال فترة لا تتجاوز الـ24 ساعة.
وذكر أنه يمكن التذكير بأن الحالات الطبية الطارئة لا تخضع للموافقة المسبقة، ويتوجب على المنشآت الطبية التعامل مع المريض وفقاً للمقرر من قبل الجهات الرقابية في هذه الحالات وبسرعة؛ بهدف ضمان استقرار الحالة الصحية للمريض أولاً.
أتمتة العمليات
قال خالد الظاهري: «تتضمن مؤشرات الأداء الخاصة بنظام أتمتة العمليات لدى شركة ضمان المدة الزمنية المستغرقة لمعالجة المعاملات الإدارية لعدد من عملياتها الرئيسية، من بينها الموافقات الطبية بمختلف أنواعها، والتي بلغ متوسط الاستجابة لها دقيقة واحدة».
وأضاف: «هذه المؤشرات تؤكد حرصنا في ضمان على مواصلة الاستثمار في البنية التحتية التقنية للارتقاء بأداء عملياتها التشغيلية وتطويرها، إذ تشكل الحلول الرقمية الحديثة حجر أساس في عملياتنا وخدماتنا التي نقدمها للمتعاملين، وتأتي في إطار استراتيجية الشركة الرامية إلى تبني تقنيات الأتمتة والحلول الذكية لتعزيز جودة حياة الأفراد ومستقبل قطاع التأمين الصحي على مستوى المنطقة ككل».
حالات الرفض
قال: «يتم التعامل مع الموافقات الطبية في شركة «ضمان» من خلال آلية عمل تستند إلى أفضل الممارسات المتبعة في قطاع الرعاية الصحية، حيث تكون الموافقة المسبقة مطلوبة في حالات معينة، كتلك التي تستوجب الإقامة في المستشفى أو للخدمات والخطط العلاجية طويلة المدى، يكون هناك اتفاق مسبق بين شركة التأمين والمنشآت الطبية على هذه الحالات وشروط الحصول على تغطيتها، وتشمل عملية مراجعة هذه الطلبات دراسة شاملة للحالة الطبية والتاريخ العلاجي، بالإضافة إلى التأكد مما إذا كانت الحالة الصحية للمتعامل تستدعي إجراء العلاج أو الفحص الطبي المطلوب، وما إذا كان الطبيب قد قام بإجراء جميع الفحوص اللازمة، تماشياً مع الإجراءات الطبية المعتمدة، كمراقبة مستويات الهيموغلوبين دورياً للمصابين بالسكري على سبيل المثال».
وأضاف: «تضم الأسباب التي قد تؤدي إلى رفض طلبات العلاج المقدمة الأخطاء المتعلقة بتقديم الطلب وتوفير المعلومات والتقارير اللازمة التي عادة ما تكون معروفة لدى المنشآت الطبية، إذ أننا نبقى على تواصل مستمر معهم في حال كان هناك أي تغيير، وعادة ما نتشاور معهم قبل اعتماد أي معايير من جهتنا، حرصاً على أن يتميز التعامل بين شركة ضمان والمنشآت الطبية بالسهولة واليسر، وأن يحظى المريض المؤمن عليه بتجربة علاجية ميسرة».
وذكر أنه نود التوضيح أن هناك حالات يتم رفضها بسبب تعارض الدواء الموصوف مع دواء آخر، حيث يقوم نظامنا الإلكتروني باكتشافها، ويأتي ذلك في إطار حرصنا على سلامة المريض أولاً وأخيراً، ويتم ذكر ذلك في سبب الرفض، وهنا نود التأكيد أن جميع حالات الرفض تكون مدعومة بأسباب ومن حق المريض معرفتها من طبيبه بصفته المسؤول عن تقديم هذه الطلبات وعلاجه بشكل عام، ويمكن لهم أيضاً الاطلاع عليها في التطبيق، عبر خاصية متابعة طلبات الموافقة المسبقة.
وأشار إلى أنه بالنسبة للأدوية، فإن أغلب طلبات الموافقة تمر عبر نظام آلي متطور، بحيث يتم الرد على 96% من الطلبات في غضون دقيقة واحدة. بالنسبة لبقية الطلبات، كتلك المتعلقة بالعمليات الجراحية، يتم الرد على 92% منها خلال يومي عمل.
وذكر أنه تجدر الإشارة إلى أن شركة «ضمان» تلتزم بتطوير آلية متابعة حالة الطلبات التي تقدمها المنشآت الطبية لها، والتي تظهر وقت تسلم الطلب ووقت الرد بكل شفافية للمنشأة الطبية نفسها وللمشترك عبر التطبيق، وما على المنشأة الطبية إلا تعديل الطلب باستكمال النواقص، وتقديمه مرة أخرى للحصول على الموافقة.
حالات التلاعب
قال خالد الظاهري: «تتضمن تكاليف الرعاية الصحية تكاليف عمليات الاحتيال والهدر وإساءة الاستخدام والأخطاء؛ لذا تعتمد شركة ضمان عمليات شاملة لمعالجتها، خاصة عند الحالات المتعلقة بالموافقات الطبية، ضمن آلية عمل تستند إلى أفضل الممارسات المتبعة في القطاع والمعمول بها على مستوى العالم. تتم مراجعة الحالة بشكل شامل والنظر في التاريخ العلاجي لها، والتأكد مما إذا كانت الحالة الصحية للمؤمن عليه تستدعي إجراء العلاج أو الفحص الطبي المطلوب، وتحديد الإجراءات اللازمة لضمان أن الطبيب قد قام بإجراء جميع الفحوص اللازمة، تماشياً مع الإجراءات الطبية المعتمدة. يأتي ذلك بهدف تفادي الإجراءات الطبية غير الضرورية، بالإضافة إلى التحقق من تجربة جميع خيارات العلاج قبل الانتقال إلى خيارات أكثر خطورة وأعلى تكلفة مثل الجراحة».
وذكر أن شركة «ضمان» تلتزم بحماية استمرارية نظامها الصحي على المدى الطويل والتكاليف المرتبطة به. لذا، يعد القيام بأي إجراء طبي غير ضروري أمراً يعود لرغبة المريض وغير مشمول في التغطية التأمينية، وذلك لعدة أسباب، من بينها أن التغطية التأمينية تشمل العلاجات والفحوص اللازمة فقط. في حال تعرض الأفراد لعلاجات وفحوص غير ضرورية من قبل مزودي خدمات الرعاية الصحية، يرجى الإبلاغ فوراً من خلال التواصل معنا ومع الجهات الصحية المعنية في الدولة، حيث سيتم اتخاذ الإجراءات اللازمة والحفاظ على سرية معلومات المرضى إلى أقصى حد ممكن، وإحالة الأمر إلى السلطات والجهات المعنية.
وأكد أن بنيتنا التحتية التقنية تتميز بأحدث النظم التحليلية التي تتيح لنا المقارنة بين المنشآت الطبية أو مقدمي خدمات الرعاية الصحية على مستوى الشبكة، بحيث يظهر لنا النمط «الطبيعي» لعلاج مرضٍ ما، مما يساهم في تمكيننا من معرفة الطرف الذي يقوم بأي إجراء قد يكون غير ضروري وإحالته للفريق المختص للنظر به. وتأتي هذه الممارسات والإجراءات في مصلحة المريض أو صاحب وثيقة التأمين (كرب العمل أو الكفيل مثلاً)، لأن المطالبات المالية تُحسب على وثيقة التأمين ومن الأموال التي دُفعت كأقساط اشتراك في التأمين، وتواصل «شركة ضمان» جهودها لتقليل نسبة النفقات وزيادة الكفاءة، مما ينعكس بشكل إيجابي على قيمة المطالبات المترتبة على وثائق المتعاملين.
وقال: تجدر الإشارة إلى أن نسبة حالات التلاعب فيما يتعلق بالإجراءات والفحوص الطبية تعد ضئيلة جداً، نظراً للإجراءات والنظم المتبعة قبل وبعد عملية المطالبة، فضلاً عن الحلول الذكية المتقدمة التي تعتمدها «شركة ضمان» للتأكد من استفادة المرضى من البرامج العلاجية والخدمات الطبية المشمولة ضمن برنامجهم التأميني على أكمل وجه، وتمكينهم من استمرارية الوصول إليها بسهولة. وكذلك، يتم البحث في ملفات المرضى لدى المنشآت الطبية أثناء عمليات التدقيق الميداني، والتي قد تكشف عن أي تلاعب أو عملية احتيال، حيث تتم مطابقتها مع المعلومات التي تسلمتها الشركة حول العملية الطبية بشكل خاص أو وضع المريض بشكل عام.
أسعار وثائق التأمين
ذكر خالد الظاهري: بالنسبة لتأمين الأفراد، فإن تسعير الأقساط السنوية يأخذ بعين الاعتبار عاملين أساسيين وهما، الملف التعريفي للفرد، وسياسة التأمين الصحي المعتمد في الشركة في عملية اكتتاب الأقساط التأمينية في حالة المخاطر (الخسارة والمعدلات المقبولة لها)، والتي تختلف من شركة لأخرى، بحسب استراتيجيتها ورغبتهم في معالجة المخاطرة وانتشار أعمالهم ضمن قطاعات معينة من السوق. فإن تمت هذه العملية بشكل صحيح ودقيق فإن سعر التأمين، نظرياً، يكون صحيحاً ومناسباً بغض النظر عن المبلغ نفسه.
وأشار إلى أنه بهدف تعزيز مكانتها الرائدة في مجال التأمين الصحي، تركز «ضمان» على تحليل عناصر متعددة لتحديد قيمة قسط التأمين بشكل دقيق. إذ يتمثل الاهتمام في العمر، والتاريخ الطبي، وتغطية شبكة مزودي الخدمات الطبية، والنطاق الجغرافي، بالإضافة إلى عوامل أخرى ذات صلة بضبط المخاطر التأمينية. وبفضل هذا النهج المستند إلى تقديرات مبنية على البيانات، يتم تحديد سعر التأمين بشكل دقيق وعادل، وفي الحقيقة، إنه مع تقدم العمر، تزداد احتمالية حدوث المخاطر الصحية، وعلى الرغم من أهميتها في حساب قسط التأمين، إلا أنها ليست العنصر الوحيد كما ذكرنا سابقاً. وذكر أنه أخيراً بالنسبة لما يمكن للفرد عمله لتفادي ارتفاع قسطه التأميني بشكل كبير، هو الحفاظ على صحته بشكل عام، واتباع نمط حياة صحي والحصول على العلاج عند الحاجة، بالإضافة إلى تجنب تغيير شركة التأمين الصحي، حيث إن قسط التأمين أخذ هذه التسمية من الاحتساب التراكمي للقيمة التي يسددها الأفراد منذ بدء العلاقة التعاقدية بين المؤمن وشركة التأمين، وبالنتيجة فإن الأفراد المؤمنين لدى الشركة ذاتها منذ عشر سنوات ويصابون بحالات طبية خلال تلك الفترة، لن تتم معاقبتهم من قبل شركة التأمين الحالية، ولكن قد يتم أخذ ذلك في الاعتبار عند تسعير أقساط التأمين الخاصة بهم في حال تغيير شركة تأمين.
منتجات جديدة
قال خالد الظاهري: «أطلقت شركة ضمان مؤخراً برنامجاً جديداً، بالتعاون مع شركة أكسا - جلوبال للتأمين الصحي؛ بهدف توفير باقات تأمين صحي خاصة ودولية معززة لمتعامليها من أصحاب الشركات العالمية العاملة في الدولة، والتي تضم مجموعة كبيرة من الموظفين الذين يتطلب عملهم السفر المستمر والتواجد خارج الدولة، وتم تصميم البرنامج لتعزيز تغطية التأمين على المستوى العالمي من خلال منافع وباقات متنوعة تتناسب مع احتياجات العملاء، وتمكينهم من الحصول على أفضل خدمات الرعاية الصحية وفق أعلى المعايير المعتمدة».
وأضاف: «بصفتها مزود التأمين الصحي الرائد في دولة الإمارات، تتيح شركة ضمان لحاملي بطاقة التغطية الدولية من الشركة الوطنية للضمان الصحي - ضمان، إمكانية الوصول إلى شبكة مزودي خدمات الرعاية الصحية التابعة لـ (أكسا)، والتي تضم أكثر من 1.9 مليون مقدم للخدمات الصحية حول العالم، بالإضافة إلى ذلك، يمكنهم الحصول على خدمات الدعم على مدار الساعة وطيلة أيام الأسبوع، والتي يقدمها فريق متخصص من الخبراء في التعامل مع المطالبات».
وذكر أنه بالإضافة إلى ذلك، سيتمكن المتعاملون من الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية الرقمية من «أكسا»، وذلك باستخدام تطبيق «ضمان» للهواتف الذكية، وذلك لتمكين المشتركين من الوصول بسهولة إلى مجموعة واسعة من المزايا المتاحة ضمن خطتهم.
وأشار إلى أنه جرى إطلاق خطة «أمانك» استعداداً للتأمين الصحي الإلزامي في الإمارات الشمالية؛ بهدف تقديم مستويات عالية من تغطية الرعاية الصحية لموظفي المؤسسات. وستقدم «ضمان» ثلاث خطط بأسعار تنافسية للشركات التي تضم 11 موظفاً أو أكثر، مما يوفر تغطية مرنة مع خيار الحصول على العلاج في موطنهم.
