عدد اليوم
منى الحمودي (أبوظبي)
أكد حمد عبدالله المحياس الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي، أن الحالات الطبية الطارئة لا تخضع للموافقة المسبقة، ويتوجب على المنشآت الطبية التعامل مع المريض وفقاً للمقرر من قبل الجهات الرقابية في هذه الحالات وبسرعة، بهدف ضمان استقرار الحالة الصحية للمريض أولاً.
وبين أن عدد الموافقات الطبية بلغ خلال عام 2021 ما يزيد على 16.7 مليون، فيما سجلت الشركة حتى الربع الثالث من العام الجاري (يناير-سبتمبر) 14.3 مليون طلب موافقة.
وكشف الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي عن تكاليف أعلى عشر حالات مطالبات تأمينية تولتها «ضمان» والتي بلغت ما يزيد على 54 مليون درهم خلال عامي 2021 و2022، إذ تضطر «ضمان» في بعض الحالات لدفع مطالبات تأمينية لتغطية تكاليف علاجية تتجاوز قيمة الحد الأعلى للتغطية التأمينية الخاصة بالمشتركين، حيث تستدعي بعض الحالات الصحية علاجاً عالي التكلفة للحفاظ على حياة المريض والتقليل من حدة المرض والسيطرة عليه.
وتضمنت هذه الحالات مشتركين يعانون من أمراض مثل فرط تخثر الدم أو ما يعرف بـ«الثرومبوفيليا»، والفشل التنافسي، حيث تتطلب هذه الحالات علاجاً باهظ الثمن للسيطرة على المرض، وتحسين جودة حياة المرضى. منوهاً بأن تكاليف المطالبات التأمينية الخاصة بإحدى حالات الإصابة بفرط تخثر الدم بلغت ما يزيد على 14 مليون درهم خلال عامي 2021 و2022.
وأكد في حواره مع «الاتحاد»، أن «ضمان» تتمتع ببنية تحتية قوية في مجال تكنولوجيا المعلومات، والتي يتم توظيفها في عملية إدارة الموافقات ضمن آلية عمل ذكية تتميز بالدقة والسرعة، إذ تصل كفاءة عملية إدارة الموافقات الطبية إلى 98%، والتي تمثل نسبة المطالبات التي تتم مراجعتها والرد عليها خلال فترة لا تتجاوز الـ 24 ساعة.
وقال: «إن التعامل مع الموافقات الطبية يتم ضمن آلية عمل تستند لأفضل الممارسات، حيث تتم دراسة الحالة بشكل شامل من خلال النظر في التاريخ العلاجي لها والتأكد مما إذا كانت الحالة الصحية للمؤمن عليه تستدعي إجراء العلاج أو الفحص الطبي المطلوب، وما إذا كان الطبيب قد قام بإجراء جميع الفحوصات اللازمة تماشياً مع الإجراءات الطبية المعتمدة، وذلك بهدف تفادي الإجراءات الطبية غير الضرورية».
وأضاف: «أن القيام بأي إجراء طبي غير ضروري أمر مرفوض تماماً على الصعيد التأميني والطبي كذلك، وندعو المشتركين للإبلاغ عن هذه الممارسات فوراً من خلال التواصل معنا ومع الجهات الصحية المعنية في كل إمارة في حال تعرضهم لذلك، ولدينا إجراءات صارمة في هذا الخصوص تتم بالتنسيق مع الجهات الرقابية وقد تصل إلى إحالة الأمر للقضاء».
نظم تحليلية
وتابع: «تتميز بنيتنا التحتية التقنية بأحدث النظم التحليلية التي تتيح لنا المقارنة بين المنشآت الطبية أو الأطباء على مستوى الشبكة، بحيث تظهر لنا النمط «الطبيعي» لعلاج مرضٍ ما، بما يساهم في تمكيننا من معرفة الطرف الذي يقوم بأي إجراء قد يكون غير ضروري وإحالته للفريق المختص للنظر به».
ولفت إلى أن العديد من الجهود والمبادرات الحكومية التي تساهم في تعزيز الجهود الرامية للكشف عن الإجراءات الطبية غير الضرورية، منها مبادرة «ملفي»، والتي تساهم في إغناء الأطباء عن الحاجة لإجراء الفحوصات الطبية في حال قام طبيب آخر بإجرائها للمريض في منشأة أخرى، فضلاً عن ميزتها الرئيسية وهي إفادة الطبيب المعالج بالسجل الصحي الصحيح والكامل للمريض، ما يزيد من فرص نجاح الخطط العلاجية كونها وضعت وفقاً للسجل الصحي للمريض.
حالات التلاعب
بين حمد المحياس، أن نسبة حالات التلاعب فيما يتعلق بالإجراءات والفحوصات الطبية تعد ضئيلة جداً، وذلك نظراً للإجراءات والنظم المتبعة قبل وبعد عملية المطالبة، فضلاً عن الحلول الذكية المتقدمة التي تعتمدها «ضمان» للتأكد من استفادة المرضى من البرامج العلاجية والخدمات الطبية المشمولة ضمن برنامجهم التأميني، كما يتم البحث في ملفات المرضى لدى المنشآت الطبية أيضاً أثناء عمليات التدقيق الميداني، والتي قد تبين ما إذا كان هناك أي تلاعب، حيث تتم مطابقتها مع المعلومات التي استلمتها الشركة حول العملية الطبية بشكل خاص، أو وضع المريض نفسه على وجه العموم.
ودعا الأفراد إلى التزود بالمعلومات اللازمة عن تغطيتهم التأمينية من خلال الاطلاع على جدول المنافع الخاص بهم وقائمة المنشآت الطبية المتاحة ضمن شبكتهم، إذ أن «ضمان» تتيح الوصول إلى المعلومات المتعلقة بتغطيتهم التأمينية عبر تطبيقاتها الذكية لمشتركي «ضمان» و«ثقة»، وذلك إلى جانب خدمات مركز اتصال المتعاملين الذي يعمل على مدار الساعة، وطيلة أيام الأسبوع.
وأكد أن أبرز ما استحدثته «ضمان» على صعيد الموافقات هو استخدام نظم الأتمتة التي من شأنها دعم عملية الموافقة وتمكين مراجعتها بشكل أسرع وأكثر دقة، ونجحت في تمكين هذه النظم في دعم معالجة الطلبات إلكترونياً بنسبة 85% تقريباً.
رفض الطلبات
وأشار حمد المحياس إلى أنه يتم التعامل مع الموافقات الطبية في «ضمان» ضمن آلية عمل تستند لأفضل الممارسات المتبعة في القطاع، فالموافقة المسبقة تكون مطلوبة في حالات معينة كتلك التي تستوجب الإقامة في المستشفى أو للخدمات والخطط العلاجية طويلة المدى، ويكون هناك اتفاق مسبق بين شركة التأمين والمنشآت الطبية على هذه الحالات وشروط الحصول على تغطيتها.
وقال: «تشمل عملية مراجعة هذه الطلبات دراسة شاملة للحالة الطبية والتاريخ العلاجي والتأكد مما إذا كانت الحالة الصحية للمتعامل تستدعي إجراء العلاج أو الفحص الطبي المطلوب، وما إذا كان الطبيب قد قام بإجراء جميع الفحوصات اللازمة تماشياً مع الإجراءات الطبية المعتمدة، كمتابعة مستويات الهيموغلوبين دورياً بالنسبة للمصابين بالسكري على سبيل المثال، وتضم الأسباب التي قد تؤدي إلى رفض طلبات العلاج المقدمة أيضاً الأخطاء المتعلقة بتقديم الطلب وتوفير المعلومات والتقارير اللازمة التي عادة ما تكون معروفة لدى المنشآت الطبية، إذ أننا نبقى على تواصل مستمر معهم في حال كان هنالك أي تغيير، وعادة ما نتشاور معهم قبل اعتماد أي معايير من جهتنا».
وأوضح أن هناك حالات يتم رفضها بسبب تعارض العلاج أو الدواء مع دواء آخر يتناوله المريض في سجلاتنا، والتي لم يخبر بها طبيبه كدواء موصوف من اختصاصي آخر، ويأتي ذلك في إطار حرصنا على سلامة المريض أولاً وأخيراً، ويتم ذكر ذلك في سبب الرفض، وجميع حالات الرفض تكون مدعومة بأسباب ومن حق المريض معرفتها من طبيبه بصفته المسؤول عن تقديم هذه الطلبات وعلاجه بشكل عام، ويمكن لهم أيضاً الاطلاع عليها في التطبيق عبر خاصية متابعة طلبات الموافقة المسبقة. وتابع: «بالنسبة للأدوية، فإن أغلب طلبات الموافقة تمر عبر نظام آلي متطور بحيث يتم الرد على 90% من الطلبات في غضون دقيقتين و98% خلال 10 دقائق. وبالنسبة لباقي الطلبات كتلك المتعلقة بالعمليات الجراحية فيتم الرد على 98% منها خلال 24 ساعة، حيث عملنا على تطوير آلية متابعة حالة الطلبات التي تقدمها المنشآت الطبية لنا، والتي تظهر وقت استلام الطلب ووقت الرد بكل شفافية للمنشأة الطبية نفسها والمشترك كذلك عبر التطبيق، وما على المنشأة الطبية إلا تعديل الطلب باستكمال النواقص وتقديمها مرة أخرى للحصول على الموافقة».
التأمين الأساسي
وحول التغطية التأمينية الخاصة ببرنامج أبوظبي الأساسي التي تعد متميزة مقارنة بسعر الوثيقة، أوضح حمد المحياس بأن التغطية التأمينية الخاصة ببرنامج أبوظبي الأساسي والمخصص لأصحاب الدخل المحدود، تأتي بدعم من حكومة أبوظبي وتعد عالية، مقارنة بسعر وثيقة التأمين، إذ تبدأ أسعار الاشتراكات في البرنامج من 600 درهم سنوياً للأفراد الذين يتقاضون 5 آلاف درهم أو أقل دون تأمين المسكن من قبل الكفيل، أو 4 آلاف درهم أو أقل في حال تأمين المسكن من جانب الكفيل».
وقال: «يتيح البرنامج الفرصة للمشتركين للحصول على العلاج اللازم لدى 950 جهة من مزودي خدمات الرعاية الصحية ضمن الشبكة المعتمدة لدى «ضمان»، وذلك بتغطية تأمينية يصل حدها الأقصى إلى 250 ألف درهم سنوياً، تشمل منافع رئيسية تتضمن العلاج داخل المستشفى والعيادات الخارجية، إلى جانب تغطية بنسبة 100% لخدمات الطوارئ في كافة أنحاء دولة الإمارات، وتغطية بنسبة 70% للأدوية لدى مزودي الخدمات المعتمدين ضمن شبكة مزودي خدمات الرعاية الصحية المشمولة في البرنامج، حيث يعد برنامج أبوظبي الأساسي من أفضل برامج الضمان الصحي لذوي الدخل المحدود على مستوى العالم، وهو متاح للأفراد المؤهلين بغض النظر عن الحالة الوظيفية ومكان العمل، إذ يوفر البرنامج غطاء تأمينياً للفئات المستفيدة وإمكانية الحصول على العلاج اللازم بأسعار مناسبة».
أسعار وثائق التأمين
أكد حمد المحياس أن ارتفاع أو انخفاض سعر الوثيقة التأمينية يعود إلى السلوك المرتبط باستخدام الوثيقة بشكل عام، حيث تتبع «ضمان» استراتيجية لتصنيفات مختلفة في تسعير كل وثيقة تأمينية وفقاً للفئة المؤمنة، وقد يرتفع السعر في حالة إصابة صاحب وثيقة التأمين بحالة مرضية مستمرة، مثل الإصابة بمرض السرطان، إذ يتم تسعير قيمة البرنامج التأميني للفرد وفقاً لسجله الصحي، كما أن أسعار البرامج التأمينية تختلف بين إمارة أبوظبي والإمارات الأخرى، حيث نواصل في ضمان العمل على توفير إمكانية الوصول للخدمات الصحية بمنتهى السهولة لجميع أفراد المجتمع.
وقال: «تعمل الشركة في إطار مساعيها لتعزيز مستويات ولاء المتعاملين، على إعادة قسط التأمين الصحي لكبار المتعاملين الذين واصلوا التعاون معنا لتقديم التأمين الصحي للأفراد لديهم على مدى سنوات عدة، وذلك بشرط الاستخدام الأمثل لوثائق التأمين، أو في حالة عدم استخدام الوثيقة نهائياً من قبل أحد المشتركين، حيث ننظر إلى هذه الممارسة على أنها بمثابة «مكافأة» لقاء ثقة المتعاملين المتواصلة بخدماتنا».
تأمين الطوارئ
عن خدمات تأمين الطوارئ، قال الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي: «نقدم برامج تأمين صحي خلال السفر لحالات الطوارئ والتي تتضمن برنامج «زيارة» المخصص لزوار دولة الإمارات، وبرنامج «عالمي» للسفر خارج دولة الإمارات، والتي توفر للمشتركين راحة البال من خلال تزوديهم بتغطية العلاج وإقامة المرضي في المستشفى للمصابين بفيروس كوفيد- 19، ورعاية المرضى الداخليين في حالات الطوارئ، والعلاجات اليومية الطارئة، والإقامة الطارئة في المستشفى، والمساعدة في الأدوية الموصوفة، وإدارة حالات المرضى الداخليين في الطوارئ، وخطّ المساعدة الطارئ على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع».
الابتكار
ذكر الرئيس التنفيذي للشركة الوطنية للضمان الصحي، أن الابتكار يعتبر من قواعد العمل الأساسية التي تتبناها «ضمان» منذ سنواتها الأولى، إذ تواصل الشركة العمل على تطبيقه بما يتماشى مع متغيرات السوق ومستجداته، وتواصل ضمان العمل على إطلاق الخدمات التي من شأنها تمكين الأفراد من الوصول لخدمات الرعاية الصحية بسهولة ويسر على مستوى دولة الإمارات، إذ أطلقت مؤخراً العديد من الخدمات والمبادرات التي من شأنها دعم جهودها في هذا الخصوص، والتي تشمل: الإقامة الذهبية، حيث استحدثنا باقة من البرامج التأمينية المصممة خصيصاً لحملة الإقامات الذهبية في الدولة، والتي من شأنها الارتقاء بنمط حياتهم ومراعاة احتياجاتهم الصحية طوال فترة إقامتهم طويلة الأمد في دولة الإمارات. وتفخر «ضمان» بكونها ضمن المؤسسات الأولى التي بادرت بإطلاق هذا النوع من الخدمات الذي يستهدف أصحاب الإقامات الذهبية.
